Hinweis zum Antrag
Die nachfolgenden Hinweise dienen ausschließlich der Unterstützung bei der Bearbeitung und ersetzen keine individuelle Beratung. Bei Fragen oder Unsicherheiten empfiehlt es sich, eine entsprechende Fachstelle oder einen Experten zu konsultieren.
Dieses Beispiel dient der Veranschaulichung und sollte an die individuellen Gegebenheiten angepasst werden.
Antrag auf Mutterschaftsgeld bei der Krankenkasse (Beispiel)
Persönliche Angaben der Antragstellerin:
Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Anschrift: [Straße, PLZ, Ort]
Versichertennummer: [Nummer]
Angaben zum Kind:
Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Geburtsort: [Ort]
Geburtsname: [Name bei Geburt]
Beantragter Zeitraum für Mutterschaftsgeld:
Vom [Startdatum] bis zum [Enddatum]. Ich bin während dieses Zeitraums wegen Mutterschaftsbicht verbunden und beantrage somit das Mutterschaftsgeld gemäß den Vorgaben.
Krankenversicherung:
Name der Krankenkasse: [Name]
Krankenkassennummer: [Nummer]
Geschäftsstellennummer: [Nummer]
Anbei finden Sie die erforderlichen Nachweise, insbesondere die Geburtsurkunde des Kindes sowie eine ärztliche Bescheinigung über den voraussichtlichen Geburtstermin.
Ort, am [Datum]
Unterschrift Antragstellerin
Zustimmung ggf. durch den Vater / die vorgesetzte Person