Audi Bkk Haushaltshilfe Formular

Hinweis zum Antrag

Diese Vorlage dient ausschließlich der Orientierung und ersetzt keine individuelle Beratung. Für eine verbindliche Prüfung und Bearbeitung ist es ratsam, eine fachkundige Stelle zu konsultieren.

Dieses Beispiel dient nur der Veranschaulichung für das Audi Bkk Haushaltshilfe Formular. Passen Sie die Formulierungen entsprechend an, um eine individuelle Vorlage zu erstellen.

Antrag auf Haushaltshilfe bei Audi Bkk

Name des Antragstellers:

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Adresse: [Straße, PLZ, Ort]
Mitgliedsnummer: [Nummer]

Angaben zur Haushaltshilfe:

Name: [Vor- und Nachname]
Geburtsdatum: [TT.MM.JJJJ]
Adresse: [Straße, PLZ, Ort]
Qualifikation/Beruf: [z. B. Haushaltshilfe, Pflegekraft]
Personalausweis-Nr.: [Nummer]

Zeitraum der Unterstützung:

Beginn: [TT.MM.JJJJ] – Ende: [TT.MM.JJJJ] oder bis Widerruf

Art der Haushaltshilfe:

Die Haushaltshilfe unterstützt bei den häuslichen Tätigkeiten und entlastet bei der Versorgung des/der Pflegebedürftigen, insbesondere bei:

• Reinigung und Haushaltspflege
• Einkauf und Versorgung
• Begleitung zu Arztterminen
• Unterstützung bei der Zubereitung von Mahlzeiten

Nachweis der Pflegebedürftigkeit:

Den Nachweis erbringt der/die Pflegebedürftige mit ärztlicher Bescheinigung oder Pflegestufe.

Ort, Datum: [Ort], [Datum]